Витамины большим разнообразием физиологических функций, таких как регуляция обмена веществ, оптимизация активности ферментных систем, обеспечение процессов клеточного дыхания, поддержание кислотно-щелочного равновесия, гормоноподобное действие (некоторые витамины обладают способностью связываться с рецепторами гормонов и оказывать ряд специфических эффектов), а также регуляция репродуктивной функции, процессов эмбриогенеза и др.
Наиболее опасен дефицит питательных веществ для беременных и кормящих женщин – снижение количества необходимых витаминов может привести к развитию патологии беременности, преждевременным родам, врожденным порокам развития (ВПР). Во время беременности возрастает суточная потребность организма в витаминах и минеральных веществах, при этом у большинства женщин, становящихся на учет по беременности, выражен недостаток витаминов и микроэлементов. Основной причиной массового дефицита микронутриентов является неправильное питание.
Витамины являются экзогенными веществами, в большинстве своем не образуясь в организме. Некоторые (фолиевая кислота, цианокобаламин, пантотеновая кислота, витамин К) могут синтезироваться бактериальной флорой кишечника, но эти количества не покрывают потребности организма в них. Исключением служит витамин D, который синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей.
Потребность в витаминах при беременности повышается на 30-50%, что обусловлено интенсификацией обменных процессов в организме матери, а также использовании части витаминов для удовлетворения метаболических потребностей растущего плода.
На практике только дефицит фолиевой кислоты и тиамина приводит к развитию клинически выраженного авитаминоза у беременных. В отношении других витаминов может развиться гиповитаминоз – состояние с менее глубоким дефицитом. В отличие от «классических» авитаминозов, гиповитаминозы не сопровождаются развитием специфических клинических синдромов, а могут проявляться в виде таких симптомов, как отсутствие аппетита, усталость, трудность с концентрацией внимания, раздражительность, апатия, нарушения сна.
С профилактической целью витамины используют в дозах, близких к нормам суточной потребности. При уже имеющемся дефиците витаминов, возникшем вследствие болезни или хронического недоедания, потребление витаминов в таких дозах не всегда может компенсировать дефицит.
Следует помнить, что витаминные препараты могут вызывать аллергические реакции (содержащие тиамин, пиридоксин, токоферол, цианокобаламин, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты), повышение возбудимости центральной нервной системы (цианокобаламин, фолиевая и аскорбиновая кислота, ретинол), повышение секреции желудочного сока (никотиновая и липоевая кислота, пиридоксина гидрохлорид), диспепсические явления (кальция пантотенат, фолиевая, аскорбиновая и липоевая кислоты), тошноту (ретинол). Прием витаминов А и D в больших дозах может привести к развитию гипервитаминозов с характерной клинической симптоматикой, могут вызвать различные пороки развития плода.
На фармацевтическом рынке присутствует большое количество поливитаминов и витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Витамины могут влиять на фармакокинетику друг друга, а макро- и микроэлементы способны снижать полноту и скорость всасывания витаминов. Также макро- и микроэлементы могут конкурировать друг с другом за пути всасывания, а некоторые находиться в антагонистических отношениях на уровне рецепторов. Чем сложнее по составу ВМК, тем более затруднено всасывание каждого витамина в отдельности. Так добавление макро- и микроэлементов в поливитаминный препарат приводит к уменьшению всасывания входящих в него витаминов С, В1, В6.
Фолиевая кислота.
Фолаты обеспечивают рост и развитие организма, его «правильный» генетический фон, спокойное течение беременности и нормальное формирование плода. Дефициту фолиевой кислоты в организме способствует низкое содержание фолатов в продуктах питания, например, при использовании в пищу только вареных овощей и фруктов (фолаты разрушаются при кипячении) или при недостаточном потреблении мяса. Запасы фолиевой кислоты в организме уменьшаются при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов. Многие противосудорожные и гормональные контрацептивы нарушают всасывание и депонирование фолиевой кислоты в тканях, а триметоприн, метотрексат и триамтерен обладают антагонизмом к ней. При беременности и при ее планировании максимальная суточная дозировка фолиевой кислоты – 1 мг в сутки. Большие дозировки (4 мг) только для женщин высокого риска в течение 30 дней до зачатия и на протяжении всего первого триместра (дефект нервной трубки у плода при предыдущей беременности, сахарный диабет до беременности, лечение эпилепсии вальпроевой кислотой или карбамазепином, ИМТ более 35 кг/м2, прием антогонистов фолиевой кислоты (метотрексат, сульфаниламиды и др.), синдром мальабсорбции. При повышении уровня гомоцистеина дозировка фолиевой кислоты подбирается индивидуально.
Витамин В 12
Потребность беременных в данном витамине лишь немного превышает обычную норму потребления. Обычно его запасов в печени человека вполне достаточно, чтоб предохранить от развития авитаминоза в течение 1-2 лет. Витамин В12 содержится в пище животного происхождения (мясо, молоко, печень…) и практически не разрушается при термической обработке.
Витамин А
В норме потребности взрослого человека в витамине А (ретинол) обеспечиваются обычной пищей. Так как ретинол является жирорастворимым витамином, он накапливается в организме. Даже при прекращении поступления его или его предшественников с пищей сывороточная концентрация ретинола долгое время поддерживается за счет его запасов в печени. Во время беременности витамин А и бета-каротин (предшественник витамина А) необходимы для развития плаценты и роста мягких тканей плода. Они также участвуют в образовании костей и зубов, производстве эритроцитов. Но стоит так же помнить, что потребление витаминных добавок, содержащие высокие дозы витамина А (более 10 000 МЕ в день (или 300 мкг)), является тератогенным (может вызвать пороки развития плода). Потребность в данном витамине незначительно увеличивается во время беременности (от 700 мкг/день у небеременных женщин до 770 мкг/день у беременных). По этой причине рекомендуется избегать чрезмерного потребления продуктов богатых витамином А в первом триместре беременности (например говяжья печень содержит 8367 мкг витамина А в 100 гр), поливитаминных добавок, содержащих более 5000 МЕ (1500 мкг) вит А. Следует отдавать предпочтение добавкам, содержащим бета-каротин, а не ретинол (высокие дозы бета-каротина не связаны с врожденными пороками). Он находится в растительных продуктах (морковь, например).
Тератогенный эффект повышенных доз ретинола сохраняется и после прекращения его приема, поэтому планировать беременность после применения препарата в лечебной дозе рекомендуется лишь через 6-12 месяцев.
Витамин D
Витамин D вырабатывается в организме человека под воздействием солнечных лучей, а так же может поступать из пищевых продуктов (рыбий жир, жирная рыба, яичные желтки…). Данный витамин способствует всасыванию кальция в кишечнике и поддерживает его необходимый уровень в крови. В норме концентрация 25 ОН вит D в крови от 30 нг/мл (75 нмоль/л). При уровне 25(ОН)D3 < 12 нг/мл невозможен синтез биоактивной формы витамина D 1,25(ОН)2D3, что делает невозможным абсорбцию кальция. Во время беременности может развиться дефицит или недостаточность вит D. Результаты проведенных исследований показали, что дефицит этого витамина у беременных связан с повышенным риском преэклампсии, гестационного сахарного диабета, остеопороза. Несмотря на то, что витамин D проникает через плаценту, концентрация его у плода всегда ниже, чем в крови матери. Рекомендуется делать анализ на содержание витамина D при наличии факторов риска: ожирение, гестационный сахарный диабет, низкое пребывание на солнце, темная кожа и, если уровень витамина ниже положенного, то необходим дополнительный его прием.
Витамин В1
Дефицит витамина В1 (тиамин) у беременных возникает либо при недостаточном его потреблении (чаще в странах с низким экономическим уровнем), либо вследствие потерь при неукротимой рвоте. Дефицит тиамина может сопровождаться симптомами периферической невропатии. Назначения данного витамина в дозе 5-10 мг/сут обеспечивает быстрое улучшение состояния. Применение поливитаминных препаратов, содержащих витамин В1, для лечения функциональной астении (слабости, утомляемости) лишено доказательной базы.
Витамин В2
При беременности потребность в рибофлавине возрастает незначительно. Показаниями для его дополнительного введения служат состояния, связанные с тяжелыми нарушениями питания.
Витамин В6
При беременности потребность в витамине В6 (пиридоксине) увеличивается на 10-15%. Дефицит данного витамина связан с повышенной вероятностью развития судорожного синдрома. Недостаток пиридоксина в период беременности проявляется парестезиями, тревожным синдромом, тошнотой рвотой.
Витамин С
Дефицит аскорбиновой кислоты обусловливает снижение иммунитета и может приводить к железодефицитной анемии в связи с тем, что витамин С участвует в обмене железа в организме. Но следует помнить, что при беременности высокие дозы данного витамина противопоказаны (повышается уровень эстрогенов, нарушается питание эмбриона). Чрезмерные дозы аскорбиновой кислоты усиливают экскрецию оксалатов, создавая условия для образования камней в почках. Максимально допустимый уровень потребления аскорбиновой кислоты – 700мг/сут.
Витамин Е
Токоферол является жирорастворимым витамином и как следствие создает большие запасы в печени и жировой ткани, которые могут длительное время (месяцы) обеспечивать потребности организма даже в отсутствие его поступления с пищей. Нормальное питание полностью удовлетворяет потребности взрослого организма в токоферолах.
Минералы, микро- и макроэлементы
Помимо витаминов, для будущей мамы и ее ребенка очень важны минералы, микро- и макроэлементы.
Установлено, что через плаценту к плоду поступает 300 мг кальция в день. К моменту рождения малыш должен накопить до 25000 мг этого минерала. Только достаточное количество кальция и фосфора в рационе будущей мамы обеспечит нормальную минерализацию костей и закладку зачатков зубов ребенка без ущерба для костной системы женщины.
Магний участвует работе нервной системы, регулирует углеводный и энергетический обмен, снижает раздражительность. Кроме того, он способствует нормальному течению беременности, предупреждая ее преждевременное прерывание.
Щитовидная железа плода закладывается на 4–5-й неделе внутриутробного развития. Вот почему так важно раннее введение достаточного количества йода во время беременности, которое предупреждает развитие патологии щитовидной железы у ребенка.
Железо участвует в синтезе гемоглобина, поэтому предупреждает развитие анемии, которой страдает каждая третья беременная женщина. Для адекватного течения процессов обмена железа во время беременности также необходим молибден. Цинк и медь способствуют нормальному росту скелета плода, кроме того, цинк входит в состав гормона инсулина. Хром необходим для синтеза инсулина, обмена глюкозы и жирных кислот. Марганец участвует в иммунных реакциях и процессах кроветворения, влияет на развитие скелета. Селен нужен для нормального функционирования иммунной системы.
Стоит отметить, что в стремлении дать ребенку все самое лучшее можно забыть о чувстве меры. При избыточном приеме дополнительных комплексов возможны передозировки.
Например, передозировка витамина В1 вызывает неврологические и аллергические расстройства. Избыток рибофлавина (В2) ведет к изменениям в нервной и сердечно-сосудистой системах. Превышение суточной дозы витамина С не так давно было большой проблемой в США: кажущаяся безобидность и полезность препарата заставляла людей глотать «аскорбинку» пригоршнями. В результате они добивались прямо противоположного эффекта — угнетения иммунитета. Кроме того, гипервитаминоз С увеличивает риск образования оксалатных камней в почках, и возникновения так называемого аскорбинового цистита. Избыток витамина А опасен для плода тем, что вызывает дефекты развития нервной системы, почек, сердца, половых органов, конечностей. К тому же переизбыток витамина А усугубляет симптомы недостаточности витаминов Е, С и D. Витамин D в чрезмерных дозах тоже токсичен. Если в норме он укрепляет кости кальцием, то в избытке, наоборот, вымывает его из них. Кальций откладывается во внутренних органах, что чревато неблагоприятными последствиями.
Следует помнить, что принимаемые витаминные комплексы — это лекарство. И, как любое лекарство, они требуют осторожного к себе отношения и обязательной консультации врача.
При нормальной беременности показано:
-фолиевая кислота 400 мкг в сутки до 12 недели беременности
-препараты йода в дозировке 200-250 мкг в сутки всю беременность и период лактации.
По рекомендациям ВОЗ («Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи как средству формирования позитивного опыта беременности» 2017г.):
-для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесных детей и преждевременных родов рекомендуется ежедневный прием препаратов железа в дозе 30-60 мг в пересчете на железо и фолиевой кислоты в дозе 400мкг (0,4мг);
-в группах населения со сниженным потреблением кальция с пищей для снижения риска преэклампсии беременным рекомендуется ежедневный прием внутрь препаратов кальция в дозе 1,5 -2 гр в пересчете на кальций.
В рекомендация ВОЗ нету:
- прием витамина В6 для улучшения материнских и перинатальных исходов беременных
- прием витамина D для улучшения материнских и перинатальных исходов беременных
- прием витаминов Е и С для улучшения материнских и перинатальных исходов беременных
Принимать или не принимать тот или иной препарат, который не рекомендуется ВОЗ, решать только вам. Но если кто-то захочет выпить одну упаковку поливитаминов для собственного успокоения – проблем в этом нет.
Врач акушер-гинеколог
женской консультации
Ракомсина Елена Валентиновна