О тактике ведения пациентов после присасывания клеща, ранней диагностике клещевого энцефалита и болезни Лайма
В связи с сезонным увеличением числа обращений по поводу присасывания клещей врачам первичного звена, врачам-специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, специалистам скорой медицинской помощи, врачам приемных отделений стационарных учреждений здравоохранения необходимо обратить внимание на следующие аспекты диагностики и ведения пациентов.
- Первичные действия после присасывания клеща
При обращении пациента необходимо:
- установить и зафиксировать в медицинской документации предполагаемую дату и место присасывания клеща;
- удалить клеща с помощью пинцета, нити или специального устройства;
- обработать место присасывания раствором антисептика;
- с целью постэкспозиционной профилактики болезни Лайма назначить однократный прием доксициклина в дозе 200 мг, если с момента предполагаемого присасывания клеща не прошло 72 ч
- рекомендовать наблюдать за общим самочувствием и местом присасывания клеща в течение 30 дней
- Важно! Продолжение антибактериальной терапии более одного дня в профилактических целях не показано, так как не увеличивает эффективность постэкспозиционной профилактики, при этом возрастает риск потенциально предотвратимых нежелательных явлений. Если с момента присасывания клеща прошло более 72 ч показано только наблюдение.
- Динамическое наблюдение и ранние клинические маркеры
2.1. Дифференциация между локальной кожной реакцией на
присасывание клеща и мигрирующей эритемой
Любые кожные реакции, возникающие в первые 72 ч от момента присасывания клеща, являются неспецифическими и не могут быть проявлением болезни Лайма в связи с минимальным инкубационным периодом заболевания 3 дня.
Ключевые отличия между неспецифическими местными реакциями и мигрирующей эритемой
Неспецифическая местная реакция:
- возникает сразу либо в течение первых 48 часов после присасывания;
- обычно не превышает 5 см в диаметре;
- сопровождается зудом, болезненностью и локальным отеком;
- постепенно уменьшается и исчезает.
Мигрирующая эритема:
- появляется не ранее третьего дня после укуса, у большинства - через 1-2 недели;
- постепенно увеличивается и достигает диаметра более 5 см;
- может иметь кольцевидную форму или представлять собой сплошное эритематозное пятно;
- обычно не сопровождается зудом, болью и другими субъективными ощущениями.
Диагноз мигрирующей эритемы как проявления болезни Лайма устанавливается исключительно путем клинического осмотра.
2.2. Ранние проявления клещевого энцефалита (далее - КЭ)
Инкубационный период КЭ после присасывания клеща составляет в среднем 7-14 дней, максимально — до 28 дней.
Для европейского субтипа вируса, доминирующего в Республике Беларусь и ряде европейских стран, типично двухволновое течение заболевания (встречается примерно у 2/3 пациентов):
Первая волна (стадия виремии): длится 2-7 дней и протекает под маской неспецифического гриппоподобного синдрома (лихорадка, усталость, миалгии, головная боль, иногда диспепсия). В общеклиническом анализе крови в этот период могут регистрироваться лейкопения и тромбоцитопения. Период «мнимого благополучия» (афебриллитета): длится от 1 до 21 дня (в среднем 7 дней), когда пациент чувствует себя удовлетворительно.
Вторая волна (развитие поражения ЦНС): резкое ухудшение состояния, высокая лихорадка и появление неврологической симптоматики. Опорные симптомы: упорная головная боль (некупируемая анальгетиками), тошнота и неконтролируемая рвота, головокружение, тремор, нарушение координации и походки, появление менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига), иногда периферических парезов и параличей конечностей и иной очаговой симптоматики.
Важно! У части пациентов (особенно при сибирском и дальневосточном субтипах КЭ) заболевание может протекать монофазно, сразу дебютируя тяжелым поражением нервной системы, включая развитие периферических вялых парезов конечностей, плечевого пояса и шеи (полиомиелитическая форма заболевания).
Объективные менингеальные знаки (ригидность затылка, симптом Кернига и др.) у пациентов с КЭ могут отсутствовать даже при наличии воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости, их отсутствие не позволяет окончательно исключить заболевание.
- Особенности лабораторной диагностики клещевых инфекций
При болезни Лайма серологические исследования (ИФА) в первые недели после присасывания клеща неинформативны: антитела появляются, как правило, не ранее 4-6 недель от момента инфицирования. Соответственно, при наличии мигрирующей эритемы отрицательный результат ИФА не исключает ранний боррелиоз. Выявление мигрирующей эритемы является самодостаточным критерием диагностики болезни Лайма и не требует лабораторной верификации.
При клещевом энцефалите в первую стадию заболевания диагностика основывается на выявлении РНК вируса методом ПЦР крови, тогда как серологические маркеры могут отсутствовать. При поражении нервной системы во вторую стадию заболевания необходимо определение IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита методом ИФА - на этом этапе антитела выявляются у всех пациентов.
Лабораторное исследование удаленного клеща может быть выполнено на внебюджетной основе по желанию пациента, однако пациент должен быть проинформирован, что данное исследование не рекомендуется международными практическими рекомендациями по ведению пациентов после присасывания клеща, положительный результат исследования не влияет на лечебную тактику и не является показанием к назначению дополнительной антибактериальной терапии при отсутствии клинических проявлений клещевой инфекции у пациента.
- Тактика ведения пациентов с резвившимися клещевыми инфекциями.
При наличии неспецифической местной реакции, развывшейся в первые 24-48 ч в месте присасывания клеща, пациенту рекомендуется приложит холод на 10-15 минут, чтобы уменьшить отёк, использовать при выраженном зуде лосьон каламин, гель диметинден или крем хлоропирамин до 2-3 раз в день на зону поражения. В редких случаях при сильном зуде допустим короткий курс антигистаминных препаратов второго поколения (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин и т.д.).
Пациенты с ранней локализованной стадией болезни Лайма (мигрирующей эритемой) консультируются врачом-инфекционистом амбулаторно-поликлинического учреждения.
Пациенты с подозрением на первую волну КЭ могут наблюдаться амбулаторно или направляться на госпитализацию для первичного обследования в УЗ “Городская клиническая инфекционная больница”. В настоящее время отсутствуют эффективные средства, позволяющие предотвратить дальнейшую прогрессию заболевания при развитии первой волны КЭ, пациенту рекомендуется поддерживающая терапия и дальнейшее наблюдение за собственным состоянием с ранним повторным обращением к врачу при появлении неврологической симптоматики. Пациенты с подозрением на вторую волную КЭ (с развитием неврологических проявлений) подлежат обязательной госпитализации в УЗ “Городская клиническая инфекционная больница”.
- Профилактика клещевых инфекций
Для профилактики клещевых инфекций из неспецифических мер рекомендованы:
- ношение максимально закрытой одежды и использование на одежду и кожные покровы репеллентов при посещении мест потенциального обитания клещей;
- регулярные само- и взаимоосмотры тела во время пребывания на природе и после с целью раннего обнаружения клещей;
- контроль за домашними животными (не присосавшиеся клещи могут быть занесены в дом на шерсти домашних животных - собак, кошек
- после их выгула в лесопарках или высокой траве)
- правильное удаление присосавшихся клещей (с помощью нити, пинцетом или специального устройства, но не голыми руками - риск контактного инфицирования вирусом!);
- отказ от употребления непастеризованного козьего молока и сыров (дополнительный фактор риска клещевого энцефалита).
Единственным надежным методом специфической профилактики КЭ является плановая вакцинация. Введение противоклещевого иммуноглобулина в Республике Беларусь с целью постэкспозиционной профилактики не регламентированно действующими нормативными документами и не выполняется в связи с отсутствием убедительной доказательной базы по безопасности и эффективности.